中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，制定了《原發(fā)性肝癌三級(jí)預(yù)防共識(shí)（2022年版）》旨在為肝病及相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)生提供有關(guān)肝癌根治性治療后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)、診斷及預(yù)防的合理建議和決策參考。在該“共識(shí)”中指出，肝癌根治性治療后使用復(fù)方鱉甲軟肝片有助于降低肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，?臨床醫(yī)生可依據(jù)本“共識(shí)”，充分了解相關(guān)病因疾病狀況、HCC（肝癌）?復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素和現(xiàn)有醫(yī)療資源，在全面考慮患者具體病情及意愿基礎(chǔ)上，制訂全面合理的預(yù)防HCC 復(fù)發(fā)和監(jiān)測(cè)方案。為落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》和《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025 年）》提出的有關(guān)工作要求，特別是實(shí)現(xiàn)慢性病健康管理及癌癥5 年生存率提高15% 的目標(biāo)，提供支持；
以下為“共識(shí)”重點(diǎn)解讀：
?
原發(fā)性肝癌三級(jí)預(yù)防的概念
原發(fā)性肝癌三級(jí)預(yù)防：針對(duì)HCC 根治性治療后人群，依據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行監(jiān)測(cè)、控制HCC 病因相關(guān)疾病及抗腫瘤復(fù)發(fā)治療，以減少HCC 復(fù)發(fā)、提高復(fù)發(fā)性HCC 的早期
診斷率、改善長(zhǎng)期預(yù)后的綜合措施（圖1）。
?
HCC根治性治療后的復(fù)發(fā)率
全球多中心數(shù)據(jù)，肝切除后5 年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～70%，以IHR （肝內(nèi)復(fù)發(fā)）為主，復(fù)發(fā)再切除后5 年生存率約為30%～40%。局部消融治療5 年復(fù)發(fā)率約50%～70%［13］，EHM（肝外轉(zhuǎn)移）常發(fā)生于IHR 再治療后。肝移植后10 年復(fù)發(fā)率為10%～15%，復(fù)發(fā)模式以EHM 為主，肺部轉(zhuǎn)移38%。
乙型肝炎肝硬化相關(guān)HCC 肝切除后1 年、3 年和5 年累計(jì)復(fù)發(fā)率分別為16.7%、38.6% 和53.7%，丙型肝炎肝硬化相關(guān)HCC 為20.8%、52.2% 和71.6%。根治后HCC 復(fù)發(fā)
嚴(yán)重影響患者生存狀況，復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)人群5 年生存率分別為23% 和47%，復(fù)發(fā)患者生存期約減少54 個(gè)月。CNLC（中國(guó)肝癌分期）Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa 期HCC 根治性治療后5 年復(fù)發(fā)率分別為46.0%、66.6% 和81.2%。慢性HBV、HCV 感染為HCC 主要病因。來(lái)自北京、上海、武威、南寧4 個(gè)中心的115 816 例肝癌病因分析，HBV 標(biāo)志物及抗-HCV 檢出率分別為80.1% 和3.4%。
推薦意見1：HCC 復(fù)發(fā)隨臨床分期進(jìn)展（BCLC 0～A/CNLC Ⅰa～Ⅱa 期）呈遞增趨勢(shì)；近期復(fù)發(fā)以肝內(nèi)復(fù)發(fā)多見；5～10 年累計(jì)復(fù)發(fā)率隨時(shí)間延長(zhǎng)而上升，HCC 根治性治療后應(yīng)采取有效措施預(yù)防和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)（A1）。
?
HCC根治性治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素
1.HCC形態(tài)及病理學(xué)特征
推薦意見2：HCC腫瘤直徑＞5 cm、數(shù)目≥3個(gè)及病理學(xué)觀察無(wú)完整包膜、腫瘤細(xì)胞低分化、伴MVI(微血管侵犯)及衛(wèi)星灶為術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（A1）。
2.HCC血清生物標(biāo)志物水平
推薦意見3：根治性治療前血清AFP和/或AFP-L3、DCP高水平為HCC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（A1）。
3.根治性治療方案的影響
推薦意見4：肝移植后HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于肝切除，消融治療局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于肝切除（A1）。非解剖性肝切除、窄切緣、術(shù)中出血及輸血量大、術(shù)中擠壓腫瘤及術(shù)后并發(fā)感染和肝衰竭等為肝切除后HCC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（B2）。
4.HCC病因相關(guān)疾病
推薦意見5：慢性HBV、HCV感染、肝硬化為HCC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（A1）；男性、HCC家族史、糖尿病、肥胖及飲酒等增加HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（B2）。
?
?
HCC的三級(jí)預(yù)防措施
1.?HCC根治性治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層及監(jiān)測(cè)
?
2.?HCC復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)與診斷
推薦意見6：HCC復(fù)發(fā)常規(guī)監(jiān)測(cè)為采用血清AFP和/或AFP-L3、DCP聯(lián)合腹部超聲，或多參數(shù)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT監(jiān)測(cè)HCC肝內(nèi)復(fù)發(fā)的措施；HCC復(fù)發(fā)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)為在血清學(xué)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，以多參數(shù)MRI交替或聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT監(jiān)測(cè)肝內(nèi)復(fù)發(fā)及肝外轉(zhuǎn)移的措施，必要時(shí)聯(lián)合PET-CT和/或骨掃描檢查(A1)。
推薦意見7：HCC根治性治療后，常規(guī)監(jiān)測(cè)3個(gè)月內(nèi)每1～2個(gè)月1次，3個(gè)月～2年內(nèi) 3個(gè)月1次，2年后6個(gè)月1次。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)為低風(fēng)險(xiǎn)人群12個(gè)月1次，中風(fēng)險(xiǎn)人群6～12個(gè)月1次；高風(fēng)險(xiǎn)人群，2年內(nèi)3～6個(gè)月1次，2年后6～12個(gè)月1次；極高風(fēng)險(xiǎn)人群，2年內(nèi)每3個(gè)月1次，2年以上每3～6個(gè)月1次（B1）。
推薦意見8：常規(guī)監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)或伴有血清AFP＞20 ng/ml和/或AFP-L3＞10%、DCP＞40 mAU/ml應(yīng)啟動(dòng)HCC復(fù)發(fā)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)流程。直徑≤1cm 可疑結(jié)節(jié)可行肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI （A1）。影像學(xué)檢查不能確定性質(zhì)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，可考慮影像引導(dǎo)下診斷性肝穿刺活組織學(xué)檢查（C1）。疑似骨骼、淋巴結(jié)及多器官肝外轉(zhuǎn)移患者可行PET-CT和/或骨掃描檢查（B1）。
?
HCC病因相關(guān)疾病的治療
1.慢性HBV、HCV 感染的抗病毒治療：?
推薦意見9：HBV-HCC 根治性治療后，HBsAg 和/或HBV DNA 陽(yáng)性患者，應(yīng)用一線NAs（恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋）抗病毒治療，無(wú)禁忌證者可選用PEG-IFNα?抗病毒治療（A1）；HCV-HCC，HCV RNA 陽(yáng)性患者應(yīng)用DAAs （直接抗病毒藥物）治療并獲得SVR（持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答），以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（B1）
2. 其他肝病及系統(tǒng)疾病的治療：
推薦意見10：ALD 相關(guān)HCC 患者根治性治療后嚴(yán)格
戒酒（B1）。
推薦意見11：伴糖尿病、肥胖的HCC 患者根治性治療后應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、減重（B1）。
3.抗纖維化、肝硬化及改善肝臟儲(chǔ)備功能治療:
推薦意見12：對(duì)HCC根治性治療后患者應(yīng)抗炎、抗纖維化治療，改善肝臟功能儲(chǔ)備，減低HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（B1）。
共識(shí)中提到復(fù)方鱉甲軟肝片等中藥復(fù)方具有抗肝纖維化作用，部分患者可逆轉(zhuǎn)肝硬化，有助于降低HCC 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但抗炎保肝藥物及抗纖維化藥物對(duì)HCC 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響尚待進(jìn)一步研究。有研究表明，HCC 肝切除后5 年ALBI （白蛋白-膽紅素肝臟功能儲(chǔ)備）分級(jí)改善的患者較惡化的患者有更長(zhǎng)的RFS（無(wú)復(fù)發(fā)生存期）。
4.HCC根治性治療后抗復(fù)發(fā)治療
推薦意見 13：伴有MVI（微血管侵犯）、腫瘤直徑＞5 cm、多發(fā)結(jié)節(jié)HCC，肝切除后可輔助TACE（動(dòng)脈化學(xué)栓塞）治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（A1）。
推薦意見14：肝切除為窄切緣、伴MVI的HCC，術(shù)后可輔助外放射治療或125I粒子內(nèi)放療，以減少或延緩HCC復(fù)發(fā)（B2）。
推薦意見15：HCC根治性治療后可考慮輔助分子靶向藥物如索拉非尼或聯(lián)合TACE治療，但獲益人群仍需進(jìn)一步研究明確（B2）。
推薦意見16：HCC根治性治療后可考慮應(yīng)用輔助抗腫瘤中藥（如槐耳顆粒等），以降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率（B1）。
參考文獻(xiàn)：原發(fā)性肝癌三級(jí)預(yù)防共識(shí)（2022年版）[J]. 中華肝臟病雜志,2022, 30(8): 832-845. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20220616-00330.
?
