國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕13號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生健康委：
為維護患者健康權益，保障患者安全，進一步提升醫(yī)療機構患者安全管理水平，按照《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》有關安排，我委組織制定了《患者安全專項行動方案（2023-2025年）》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請認真組織實施。
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國家衛(wèi)生健康委辦公廳
2023年9月27日
（信息公開形式：主動公開）?
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患者安全專項行動方案
（2023-2025年）
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為維護患者健康權益，保障患者安全，進一步提升醫(yī)療機構患者安全管理水平，按照《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》有關安排，制定本方案。
一、行動目標
利用3年時間，進一步健全患者安全管理體系，完善制度建設，暢通工作機制，及時消除醫(yī)療過程中以及醫(yī)院環(huán)境中的各類風險，盡可能減少患者在醫(yī)院期間受到不必要的傷害，保障患者安全。連續(xù)3年每年至少完成1輪全院巡檢排查和全院患者安全專項培訓，至2025年末，患者安全管理水平進一步提升，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5例次，低風險病種住院患者死亡率進一步降低。
二、行動范圍
全國二級以上醫(yī)療機構。
三、行動內(nèi)容
（一）確保醫(yī)療服務要素安全。
1.加強藥品耗材安全管理。加強藥品耗材采購、儲存、調(diào)配、使用全程管理，對高警示藥品及易混淆藥品，分別存放并設置警示標識，確保藥品耗材存儲環(huán)境符合要求并處于有效期內(nèi)，及時清理過期藥品耗材。特別是對機構內(nèi)制劑、高警示藥物、毒麻精放等重點藥物類別加大管理力度。嚴格防止假冒偽劣、過期藥品耗材流入臨床，嚴禁重復使用一次性耗材，加強患者自帶、外購藥品使用管理。對可重復使用的耗材，加強洗消、檢測管理，及時清除超使用壽命、性能不達標的耗材。
2.排查醫(yī)療設備設施安全隱患。對本機構使用的醫(yī)療設備設施進行全面排查，重點關注相關設備設施定期保養(yǎng)檢修情況、功能狀態(tài)，特別是近期進行場地改造、設備設施更新?lián)Q代、運行機制調(diào)整優(yōu)化的領域要進行細致排查，對變更后的設備設施運行情況進行監(jiān)測分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并予以有效干預。對事關生命安全的重點領域進行事前審查、事后檢測、定期巡檢，防止出現(xiàn)因設備設施失檢、失修導致的安全問題。同時，加強實驗室強酸、強堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品的管理，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災、火災和爆炸等事件的發(fā)生。
3.規(guī)范醫(yī)務人員管理。加強醫(yī)務人員規(guī)范管理，明晰各個崗位職責，壓實科主任、護士長、醫(yī)療團隊負責人、值班人員等關鍵崗位人員的醫(yī)療安全責任。強化醫(yī)務人員臨床能力評估，嚴格按照有關要求對醫(yī)務人員進行醫(yī)療技術、臨床帶教等授權管理，強化進修人員、規(guī)培人員、實習人員以及第三方外聘人員的管理，規(guī)范開展臨床帶教工作，做好風險把控。
（二）保障醫(yī)療服務過程安全。
4.強化檢查檢驗安全管理。嚴格把握各類檢查檢驗項目的適應癥、禁忌癥，重點關注無痛檢查、內(nèi)鏡檢查、有創(chuàng)檢查、運動平板試驗、磁共振、增強顯像或造影等高風險、耗時長或有特殊要求的檢查檢驗項目。在實施檢查前，核驗患者情況，確保患者已按要求做好準備；檢查過程中，密切觀察患者狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并處理意外情況；檢查完成后，根據(jù)患者實際情況，引導或護送患者返回。
5.嚴格診療行為安全管理。在各項診療服務過程中，嚴格把握禁忌證和適應證，嚴格執(zhí)行查對制度，防止診療對象、部位、措施發(fā)生錯誤，重點關注孕產(chǎn)婦、兒童、老年人、精神或意識障礙患者等特殊人群的情況。積極開展用藥全過程管理，確保給藥的時間、途徑、劑量等準確無誤，防止發(fā)生藥物使用禁忌、配伍禁忌、藥物滲漏等情況，及時處理過敏、嘔吐、疼痛等不良反應。
6.落實患者日常安全管理。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強住院患者評估觀察，關注患者精神心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以處理，防止患者墜床、跌倒、走失、自殘、自殺或傷害其他人員。加強門（急）診候診患者管理，建立識別高?；颊卟⒂枰詢?yōu)先接診的措施。嚴格落實醫(yī)院感染管理要求，規(guī)范實施深靜脈血栓預防，減少院內(nèi)感染、深靜脈血栓栓塞等不良事件，對接受手術治療、中心靜脈插管、呼吸機輔助呼吸、長期臥床等高風險患者，實現(xiàn)全覆蓋監(jiān)測管理。
7.提高急診急救能力。按要求在院內(nèi)重點區(qū)域/部門（部位）配置搶救車、除顫儀等急救藥品和設備設施，保障相關藥品、設備設施隨時可用。加強對危急值的管理，保障各種急救綠色通道通暢，確保急危重癥患者得到及時救治。鼓勵有條件的醫(yī)療機構建設應急救治一鍵呼叫系統(tǒng)，組建相對固定的隊伍負責心肺復蘇、氣管插管等應急處置。建立醫(yī)療安全應急響應機制，制定應對群死群傷、突發(fā)傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預案并加強演練。
8.保障診療信息安全。提高對信息安全的重視程度，按要求對醫(yī)療機構內(nèi)部的信息系統(tǒng)采取信息安全等級保護措施，加強賬號信息和權限管理，定期開展文檔核驗、漏洞掃描、滲透測試等多種形式的安全自查，防止數(shù)據(jù)泄露、毀損、丟失，嚴禁任何人擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。同時，做好信息系統(tǒng)容災備份，建立信息系統(tǒng)應急處置預案，并制定醫(yī)院信息系統(tǒng)局部或全部癱瘓狀況下臨床運行處置預案。
（三）優(yōu)化患者安全管理機制。
9.健全常態(tài)化管理體系。進一步建立健全患者安全管理相關組織架構，明確部門及其崗位職責，建立工作制度、完善工作流程并嚴格落實。將患者安全工作納入院周會、質(zhì)量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展患者安全改進工作。探索建立長效數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測平臺，合理應用質(zhì)量管理工具，開展回顧性分析、橫斷面監(jiān)測、前瞻性預警，及時識別風險，及早干預，減少不良事件發(fā)生。同時，加強醫(yī)院投訴管理，建立患者訴求快速響應機制，強化投訴信息閉環(huán)管理，實現(xiàn)“一個訴求解決一類問題”。
10.完善不良事件報告處理機制。按照醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件（以下簡稱不良事件）分類標準（附件2），向國家醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告與學習平臺（https://quality.ncis.cn/platform-home）上報不良事件信息。加強強制上報類事件管理，倡導主動上報與積極處置并重的處理模式，形成非懲罰性報告機制和激勵機制。鼓勵醫(yī)療機構建立機構內(nèi)部不良事件信息報告平臺，重點關注醫(yī)療質(zhì)量隱患問題或未造成嚴重不良后果的負性事件，對不良事件反映出的安全隱患開展重點整改，采取有針對性的措施預防不良事件的發(fā)生。
11.提升全員安全意識。圍繞相關法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標、質(zhì)量管理工具等內(nèi)容，建立患者安全培訓課程。按年度制定醫(yī)院患者安全管理培訓計劃，實施以提升患者安全為核心的全員教育培訓，加強對非醫(yī)務人員和第三方服務人員的培訓，特別是加強對直接服務于患者的后勤人員、護理員的培訓。通過院報、學習會、專欄/刊、信息平臺等多種方式提升信息獲取和知識傳播的持續(xù)性，并在每年世界患者安全日前后組織開展患者安全集中宣傳活動，不斷提升全員安全意識與管理水平。
12.構建良好患者安全文化。充分發(fā)揮文化建設在患者安全管理工作中的導向作用。將構建患者安全文化納入醫(yī)院發(fā)展建設總體目標，統(tǒng)籌規(guī)劃，營造人人重視安全，人人落實安全，主動報告、有效溝通，從錯誤中學習的非懲罰性患者安全管理文化氛圍，引導全員積極參與患者安全。積極開展覆蓋患者診療全過程的健康教育，引導患者及家屬參與患者安全管理，探索為患方提供不良事件上報途徑。
四、行動步驟
（一）啟動階段（2023年9月）。國家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)專項行動方案，各省級衛(wèi)生健康行政部門進行工作部署和宣貫動員。各醫(yī)療機構制定本單位具體工作措施，并啟動行動。
（二）實施階段（2023年10月-2025年9月）。各醫(yī)療機構結合實際情況開展患者安全改進工作，按年度進行工作部署和工作總結，逐步健全和優(yōu)化患者安全管理工作體系和機制，落實管理要求，消除患者安全隱患，實現(xiàn)患者安全持續(xù)改進。各省級衛(wèi)生健康行政部門于每年10月30日前將本年度患者安全工作匯總表（附件3）報送我委醫(yī)政司。
（三）總結階段（2025年10月-12月）。各省級衛(wèi)生健康行政部門對患者安全提升專項工作進行全面總結評估，多渠道、多形式對工作成效和先進典型進行宣傳，將工作中形成的具有推廣價值的好經(jīng)驗、好做法轉換為制度性安排。
五、工作要求
（一）強化組織領導，推動工作落地。各級衛(wèi)生健康行政部門充分發(fā)揮行業(yè)主管部門的統(tǒng)籌指導作用，強化目標導向，將保障患者安全作為全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動的重要內(nèi)容一并推進。醫(yī)療機構要落實患者安全管理主體責任，將患者安全納入醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院管理制度體系，加強組織領導、明確責任人員、分解工作任務、定期開展自查自糾，聚焦重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點領域，提高風險識別能力，主動報告患者安全風險隱患，對發(fā)現(xiàn)的隱患與問題逐項研究，以問題為導向開展改進工作，將工作落到實處。
（二）鼓勵全員參與，實現(xiàn)多元共治。各級衛(wèi)生健康行政部門和各醫(yī)療機構要進一步鞏固患者安全意識和“以患者為中心”的服務理念，從多維度、多層面挖掘先進典型，充分宣傳推廣，營造良好氛圍，充分調(diào)動醫(yī)務人員與社會各界參與行動的積極性，努力構建“政府主導-醫(yī)院主體-社會協(xié)同-患者參與”的患者安全多元共建共治新格局。鼓勵行業(yè)組織定期組織區(qū)域或全國性患者安全經(jīng)驗交流，推廣優(yōu)秀患者安全管理模式、案例、工具及患者安全培訓課件/視頻，營造良好氛圍。
（三）持續(xù)改進提升，形成長效機制。各級衛(wèi)生健康行政部門和各醫(yī)療機構按照“全員意識強化、全面系統(tǒng)優(yōu)化、全程積極參與、落實預防為主、推進持續(xù)改進”的原則，運用系統(tǒng)管理方法，從頂層設計、管理制度、工作流程等方面積極總結先進經(jīng)驗，構建長效運行管理機制，形成預防、處置、反饋、分析、改進的閉環(huán)管理模式，并將工作中形成的好經(jīng)驗、好做法及時轉化為政策要求，為醫(yī)療安全持續(xù)改進工作奠定更為堅實的基礎。
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2.醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分級分類標準
??????3.患者安全專項行動年度工作匯總表
